渭南市职工医保门诊共济保障机制政策解答

一、为什么要建立健全职工医保门诊共济保障机制?

答:经济社会高速发展,人民需求日益提高,个人账户的局限性逐步凸显。现如今存在的主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,有病的不够用,没病的不能用,也存在不法分子欺诈骗保的现象,这次改革的目的就是从原来的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变,使医保基金用于更需要的人。

二、职工基本医疗保险门诊共济指什么?

答:职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户。这次改革是两个共济,一个“大共济”,一个“小共济”。

“大共济”,就是建立门诊共济保障机制,指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障,个人账户只划入个人缴费部分,单位缴费部分全部放到共济保障的“大池子”里,由全体参保职工共同使用,实现全体职工之间的共济保障。

“小共济”,就是家庭共济,指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,可用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。实现家庭成员之间的共济保障。

三、职工医保门诊共济保障的对象有哪些?

答:参加渭南市职工医疗保险的所有参保人(含灵活就业人员)。

四、门诊共济政策有哪些重要变化?

答:一是改进个人账户计入办法,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。

个人账户计入办法

二是建立职工医保普通门诊统筹保障制度,将参保人员在定点医疗机构发生的治疗多发病、常见病的政策范围内普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

普通门诊报销比例

五、建立职工医保门诊共济保障机制有哪些好处?

答:门诊待遇更实惠。通过改革,将补齐我市职工医保门诊费用保障的制度短板,在既没有增加职工个人缴费,也没有增加单位缴费的情况下,参保人员门诊医疗费用增加了一重保障。与原门诊统筹政策相比,保障范围进一步扩大,惠及全市所有职工参保人员,群众在任意一级定点医疗机构门诊都能够享受报销待遇。保障水平也将大幅度提升,会有效缓解门诊费用问题,特别是部分参保人员门诊慢性病额度不够用的难题。同时,门诊起付标准、报销比例均向退休群体适度倾斜,进一步减轻了老年群众的看病就医负担。

六、改革后个人账户的钱会减少吗?会影响待遇吗?

答:原个人账户的钱不减少,可以正常使用;新计入个人账户的普遍会减少,但并不意味着个人的保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。

七、个人账户不得用于哪些?

答:个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

八、新政策具体什么时间实施?

答:《渭南市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》自2023年1月1日起施行。

(渭南市医疗保障经办中心 常亚妮)


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