医保惠民 温暖同行——医保政策问答

医疗保障，关乎你我。为了让大家更清楚地了解我市医保政策，用好医保待遇，市医疗保障局近期围绕医保基金监管、打击欺诈骗保、飞行检查、省市区监管体系、个人记分、药品追溯码等热点问题整理了这份政策问答，力求用通俗易懂的语言，把“硬政策”讲成“软道理”。无论您是上班族、灵活就业者、城乡居民，还是家有老人、孩子，都能在这里找到与自己切身相关的医保知识。

动动手指，花几分钟了解一下，说不定就能帮您省下一笔开销、避免一次奔波。医保惠民，温暖同行——请您知晓政策、按时参保、用好保障，为自己和家人的健康添一份安心。 

问：我们经常在新闻里看到“打击欺诈骗保”的报道。那么国家为什么要下这么大力气，出台这么多法律法规来监管医保基金？

答：医保基金，就像我们全社会的“健康蓄水池”，全体参保人每年缴费和国家财政补助的钱都汇集在这里，专门用于支付大家的医疗费用。这个“池子”里的水必须管好、用好，因为它关乎千家万户的健康保障，绝不能被浪费、被侵蚀。过去一段时间，一些定点医药机构和个人受利益驱动，出现了挂床住院、分解收费、串换项目、虚开药品、甚至是倒卖医保药品等违法违规行为。这些行为就像“池子”上的漏洞，不仅直接窃取了大家的“救命钱”，导致基金流失，更扰乱了正常的医疗秩序，推高了医疗费用，最终损害的是所有守法参保人的共同利益和公平就医的权利。因此，国家层面高度重视，将基金监管上升到法治高度。2021年5月1日施行的 《医疗保障基金使用监督管理条例》 ，是我国医保领域的首部行政法规，被称为监管的“尚方宝剑”和“操作手册”。它的出台，标志着医保基金监管从以往主要靠行政手段，全面进入了“法治化、规范化、常态化”的新阶段。核心目的就是扎紧制度的笼子，明确“什么不能做”、“做了要承担什么后果”，为守护基金安全提供最坚实的法律武器。2026年4月1日起施行《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，核心内容明确定点医药机构五类欺诈骗保行为，组织他人骗保购药后非法收购销售、将非医药费用纳入医保结算、将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算（急救除外）、重复结算已报销费用、以欺诈手段骗取医保基金。界定个人六类骗保情形，冒名就医购药、隐瞒第三方已支付费用、超量购药转卖牟利、长期收购销售医保药品、转借医保凭证获取非法利益等。

  问：我们注意到，国家医保局经常组织“飞行检查”，这种检查有什么特点？能否分享一下通过这种检查发现的典型案例，让大家了解大数据是如何“揪出”问题的？

答：国家医保局的“飞行检查”确实是我们监管体系中的一把“利剑”。它的特点就是“突然性、精准性、权威性”，不打招呼、直奔现场、直插问题。它强大的背后，离不开全国统一的医保信息平台和大数据分析这双“慧眼”。我举几个真实案例：比如，系统曾监测到有医生开具某种药物的金额异常偏高，触发预警。飞检组介入后发现，竟是医院上传数据时，将大量未填写医生的记录统一填成了“未知”，导致“未知医生”开药总量巨大。这暴露了医院内部数据管理的混乱。再比如，系统发现有多名男性患者的结算记录里出现了“宫腔镜”这项明显属于女性诊疗的项目。飞检组现场核查才发现，是医院信息系统编码映射错误，把“输尿管镜”错误关联成了“宫腔镜”的代码。虽然基金没有损失，但这类基础数据错误会严重干扰监管效率。最典型的，是系统预警某医生存在“一分钟内为多名患者开具处方”的异常模式。飞检组顺藤摸瓜，查实是医药代表收集他人社保卡，该医生配合虚假诊断，大量开具用于减肥的司美格鲁肽注射液，再到药店违规刷卡套基金。这种利用数据批量分析发现线索，精准打击团伙作案的模式，正是“智慧监管”威力的体现。这些案例说明，任何异常数据都难逃系统追踪，也倒逼医疗机构必须夯实数据质量这个基础。

问：那么，除了国家层面的“总纲”，我们省、市具体构建了怎样一套监管体系来抓落实呢？能不能理解成一张“天罗地网”？

答：我们正在全力构建一套“天罗地网、长牙带刺”的严密监管体系。这个体系可以概括为“四个有”：第一，监管有“利器”。我们综合运用多种监管方式。比如“飞行检查”，就像“突然袭击”，不打招呼、直奔现场，查实情、找真问题。比如“智能监控”，我们建立了大数据监控系统，对每一笔医保结算数据进行实时扫描分析，自动预警异常行为，让违规行为无处遁形。还有日常审核、专项治理等多种手段组合出击。第二，责任有“清单”。省里的方案明确了“五方责任”，解决了“谁的孩子谁抱走”的问题。医保部门负监管主责，卫健部门管医疗机构和医生，药监部门管药品质量，公安机关打击犯罪行为，定点医药机构自己要承担起基金安全运行的主体责任。这样分工协作，形成了监管合力。第三，处罚有“标尺”。今年省医保局出台了《行政处罚裁量权实施细则》。以前对违规行为罚多少，可能有一定弹性空间。现在，这个细则就像一把精确的“尺子”，根据违规情节的轻重，明确了从轻、一般、从重处罚的具体标准和幅度，实现了同案同罚、公平公正，杜绝了“人情罚”、“关系罚”，也让我们的执法更加规范、透明。第四，追责到“个人”。以往的处罚多针对医疗机构或药店这个“单位”。但现在，监管的板子直接打到了具体责任人身上。省里建立了医保支付资格管理制度，对医生、药师、护士等实行记分管理。如果发生严重违规，不仅单位受罚，相关责任人的医保服务资格也会被暂停甚至吊销，一定期限内不能在定点机构执业。这就形成了强大的个人约束，从根源上拧紧了“安全阀”。

问：渭南本地针对定点药店、医疗机构的具体违规行为，有哪些及时的监管和纠偏措施呢？比如市医保局近期约谈了一家连锁药店。

答：约谈，正是我们落实常态化、精细化监管的重要手段之一。我局近期就针对乡亲大药房连锁有限公司旗下部分门店存在的串换药品、超量开药、购销存记录不符等违规问题，对其主要负责人进行了严肃约谈。为什么要进行约谈？这体现了监管“关口前移、防治结合”的理念。约谈不是目的，而是一种警示和教育。通过约谈，我们可以直接向机构负责人指明问题、分析危害、宣导政策，督促其立即开展自查自纠，将违规行为和基金损失遏制在萌芽状态，防止小问题演变成大案件。这既是对违规者的惩戒，也是一种保护，避免其滑向更严重的违法深渊。在约谈中，我们明确要求企业：立即退回违规基金、全面排查整改、完善内控机制、加强人员培训，并承担起向参保群众宣传医保政策的责任。该企业负责人也当场承诺限期完成整改。我们对大型连锁机构进行约谈，也是希望其在行业中起到规范经营的示范作用，压实其基金使用管理的“主体责任”。

问：“个人记分”和“药品追溯码”，这两项新措施群众可能感觉比较新鲜，它们具体是怎么运作的？又能起到什么关键作用？

答：这两项是近年来我们监管手段的“升级版”和“杀手锏”。先说“人员记分管理”。这就像医保体系的“驾照”。每一位在定点机构为参保人提供医疗服务、涉及医保结算的医务人员，都有一个“信用档案”。如果他们发生了违规行为，比如诱导住院、超量开药、串换项目，就会被记分。记满一定分数，就会面临暂停医保服务资格、接受培训、甚至行业禁入等处罚。这让每一位医护人员都时刻绷紧“合规”这根弦，珍惜自己的职业信用，从源头减少了违规动机。再说“药品追溯码”。从2025年7月1日起，大家在定点医院或药店用医保买药时，工作人员必须扫描药盒上的那个独一无二的追溯码，才能进行医保结算。这个码是药品的“电子身份证”。它的威力在于实现了“全流程追溯” 。一盒药从生产出厂，到流通批发，最后到哪个医院、哪个药房，卖给了哪位患者，全过程都在系统里留下记录。它的好处显而易见：一是能彻底打击“回流药”骗保。就是有人回收患者未用完的药品，再低价卖给药店或医疗机构，重新套取医保基金。现在每盒药都“有主”了，非法回收的药扫不了码，进不了医保结算系统。二是防止“串换药品 。杜绝了用低价药冒充高价药报销的猫腻。三是保障群众用药安全，问题药品可以快速精准召回。明年起，我们将实现所有药品全量扫码，这张“数字防护网”会织得更密。

来源：渭南市医疗保障局  

编辑：马杭娟

初审：雷   沛

终审：杨宇龙